中国慢性难愈性创面诊疗思路及原则

慢性难愈性创面包括感染导致创面、压力性损伤（压疮）、糖尿病合并创面、外伤创面、烧伤创面、动脉性溃疡、静脉性溃疡和放射性皮肤溃疡等，其发病率随着年龄增加而上升，发病机制复杂，病程较长，需要多学科综合治疗。慢性难愈性创面占用了大量医疗资源，增加了家庭和社会负担，影响患者生活质量。上海交通大学医学院附属瑞金医院创面修复中心受中国医师协会《中国创面修复科建设“1239”三年行动计划》项目专家组委托，结合目前慢性难愈性创面治疗的现状，提出了可用于临床实践工作的慢性难愈性创面诊断治疗思路及相关临床路径。

1.注意创面经清洗后的清洁度

（1）减少创面分泌物及细菌数量。（2）含有次氯酸的自来水冲洗创面，可氧化消毒无机物并有效杀灭细菌。（3）促进坏死组织脱落，使创面湿润，有利于上皮细胞增殖。（4）对新生的肉芽组织无损伤，有利于创面的早期愈合或为手术植皮提供良好的局部条件。自来水、凉开水、蒸馏水及经专门装置过滤过的水进行创面清洗已经成为临床常规。

2.合理清创，避免“过度”或“不彻底”

（1）有效清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍。（2）减轻部分严重感染情况下组织间严重水肿的高张力状态。（3）彻底开放脓腔，有利于充分引流。（4）减轻细菌负荷。（5）减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收。“过度”清创清除了具有潜在复活能力的间生态组织（包括血管、濒死的肌腱等），导致创面组织不必要的损失，使得创面进一步扩大。去除坏死组织不彻底的“不彻底”清创也是不可取的，判定组织无活力的标准是：切之不出血、 触之软如泥、夹之不收缩。

3.合理进行致病原因的检查、诊断和鉴别诊断

针对不同的致病因素，给予慢性难愈性创面有针对性的诊治：（1）多数慢性难愈性创面合并细菌感染，且易形成生物膜，使创面长时间停留在炎症阶段，加之细菌的大量繁殖及其分泌的毒性因子，阻滞愈合进程。临床上尚无判断创面是否已经形成生物膜的金标准，有效的方法主要是分子生物学技术。（2）压疮最常见发病部位为足跟和骶尾部。①坐骨等倒圆锥形部位受压集中、局部压强大，骨突面易出现充血及破损，形成压疮。②反复搬动或床单皱褶或有渣屑等原因造成的皮肤摩擦力变化，易造成压疮。③其他原因，如大小便失禁、出汗、创面渗液等所致过度潮湿的皮肤环境；活动受限的患者（如脊髓损伤、年老体弱、骨折或外科手术制动等患者）、全身营养状况差、局部感觉缺失、各种因素导致的体温升高、老年患者、吸烟史和各种因素导致的患者应激状态等。（3）糖尿病的长期高血糖和代谢异常可导致糖尿病患者皮肤异常改变，即皮肤“微环境污染”，而血管神经病变则是“微环境污染”的病理结局。糖尿病足是指糖尿病患者在局部神经异常和下肢远端外周血管病变共同作用下形成的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。依据病因学可分为血管病变、神经病变和血管神经混合性病变3类。（4）下肢静脉淤血性溃疡是由静脉高压引起的，动脉缺血性溃疡是由各种原因造成下肢动脉血流阻塞而侧支循环尚未建立导致的皮肤坏死性溃疡。下肢血管疾病可以通过下肢血管彩色多普勒超 声检查和动脉数字减影血管造影等手段诊断。针对由神经病变引发的糖尿病合并下肢溃疡，可以通过感觉定量测定、肌电图检查或音叉振动感觉检查等手段做出诊断。（5）针对放射性皮肤溃疡，主要根据患者的职业史、皮肤受照史和临床表现，进行综合分析做出诊断。

4.给予病因学治疗

慢性难愈性创面感染时，应行细菌培养，选用敏感抗感染药物。针对已经形成的生物膜可以选择进行彻底清创。在清创、抗感染以及增加全身和局部抵抗力的条件下，局部适当应用一些新型敷料，如含银敷料等可能会有较大帮助。

压疮发生的核心的病因只有 1个，即局部受到过长时间、过大压力联合作用。在所有压疮治疗方案中，减压永远排在第1位。

糖尿病等全身性疾病，应请相关科室医师会诊。由血管病变引起的应首先重建大血管通路以及微循环功能，创面以姑息治疗为主。通过评估确认局部恢复基本血液供应后再实施积极的创面外科处理。

下肢静脉性皮肤溃疡在排除下肢动脉病变情况下，下肢静脉性皮肤溃疡的治疗方案首选压力治疗、抬高患肢等降低静脉高压或选择手术治疗。

5.发现合并症并预防不良转归

年龄因素、反复创面处理所致应激因素以及慢性创面深度、走行、分支、内容物、与周围组织器官的关系等因素等均会影响此类患者转归，需综合防治。

6.合理及时选择正确的创面治疗方法

慢性难愈性创面的治疗是综合性的，包括创面的保守换药疗法、全身营养状态的调整和基础疾病的治疗、物理治疗和高压氧等辅助治疗以及手术治疗。

慢性难愈性创面，若全身情况符合手术条件，则首选手术治疗。手术治疗是消灭创面的有效手段，不足是创伤大、风险高，特别是需要切取自身组织进行创面修复，由此产生的功能和外观的损伤和缺陷应充分予以估计和权衡。

目前临床采用的慢性难愈性创面的保守治疗手段主要包括以高压氧、超声波、红外线、激光、电刺激为代表的物理治疗，负压创面治疗技术，以FGF和 EGF为代表的生长因子疗法，以京万红软膏（主要成分包括地榆、当归、紫草等）等为代表的传统中药疗法，以高分子合成敷料和人造生物敷料为代表的新型敷料，以富血小板血浆、干细胞和基因治疗的生物治疗。 

按安全性、时相性、选择性、有效性原则处理创面，体现病因学治疗理念。在完成创面床准备后及时做出继续保守治疗或手术治疗的合理选择。